Imunoprofilaktika – patikimas nėščiųjų problemų sprendimas
Kiekvieno mūsų organizmas sugeba atskirti „nesavas” molekules, ląsteles ar audinius, juos neutralizuoti ir sunaikinti. Motinos įsčiose bręstantis ir augantis vaisius lygiomis dalimis gauna motinos ir tėvo genetinį palikimą. Nors moters organizmas nėštumo metu yra labai pakantus „nesavoms” medžiagoms, tačiau tam tikros vaisiaus iš tėvo paveldėtos medžiagos, per placentą patekusios į motinos kraujotaką, gali sukelti jos organizmo gynybinę reakciją.
Įtakos sritys nėra plačios
Taip atsitinka, kai vaisiaus eritrocitai, turintys iš tėvo paveldėtas specifines molekules, patenka į motinos, kurios eritrocitai tokių baltymų neturi, kraujotaką. Šias specifines baltymų molekules vadiname rezus faktoriumi. Turintys rezus faktorių žmonės yra vadinami rezus teigiamais, neturintys – rezus neigiamais. Lietuvoje rezus faktoriaus neturinčių žmonių galėtų būti apie 15 proc. Rezus faktoriaus nebuvimas neturi jokios įtakos moterų sveikatai, vaisingumui, su nėštumu susijusių komplikacijų atsiradimui, nedidina vaisiaus apsigimimų rizikos.
Pavojus gali atsirasti tik rezus neigiamos moters vaisiui, kuris būdamas rezus teigiamas motinos organizme sukelia gynybinių baltymų – imunoglobulinų – sintezę. Ši situacija gydytojų yra vadinama rezus izoimunizacija. Jai esant būtina atidesnė nėščiosios priežiūra, neretai tenka spręsti sudėtingus vaisiaus būklės diagnostikos ir gydymo klausimus.
Maždaug 5 iš 6 vyrų turi rezus faktorių, todėl turinčios neigiamą rezus moters šansai pastoti nuo rezus teigiamo vyro yra apie 85 procentai. Dėl rezus faktoriaus paveldėjimo genetinių ypatumų tikimybė, kad tokios šeimos vaikas turės teigiamą rezus ir dėl to susidarys sąlygos rezus izoimunizacijai, būtų apie 60 procentų. Problemų, susijusių su rezus izoimunizacija, bus išvengta, jei abu tėvai turės neigiamą rezus. Nėra jokios rizikos rezus izoimunizacijai, kai rezus neigiamas yra tėvas, o motina teigiama.
Rezus izoimunizacija ir jos pasekmės
Pirmojo nėštumo metu, dažniausiai per gimdymą, vaisiaus eritrocitų patenka į motinos kraujotaką. Dėl rezus antigeno molekulių šie vaisiaus eritrocitai motinos identifikuojami kaip svetimos ląstelės. Prasideda imuninė reakcija. Jos metu pagaminami specifiniai apsauginiai baltymai imunoglobulinai (antikūnai), kurie geba naikinti į motinos kraują patekusius vaisiaus eritrocitus.
Pirmo nėštumo metu vaisius nėra pakenkiamas, nes imuninė reakcija dažniausiai įvyksta nėštumo pabaigoje ar gimdymo metu, bet to, pirmiausia gaminami vadinamosios M klasės imunoglobulinai, kurie negali patekti per placentą į vaisiaus kraujotaką dėl didelės molekulinės masės. Tačiau moters imuninė sistema kito nėštumo metu „prisimena” vaisiui priklausiusias medžiagas ir pradeda gaminti G klasės imunoglobulinus, kurie lengvai gali pereiti per placentą.
Kitų nėštumų metu, jei vaisius būtų rezus teigiamas, kils vis didesnė grėsmė, kad į vaisių patekę motinos imunoglobulinai naikins eritrocitus, sukeldami vaisiui hemolizinę ligą. Priklausomai nuo to, kada ir kiek imunoglobulinų pateks, vaisius ir naujagimis bus pakenktas daugiau ar mažiau. Lengvais ligos atvejais bus diagnozuojama lengva anemija (mažakraujystė) ir gelta. Sunkesniais atvejais pakenkiamos kepenys, širdis, smegenys. Vystosi šių organų funkcijos nepakankamumas, vaisius išbrinksta ir gali žūti gimdoje arba gimti labai pakenktas.
Būtinos kelios sąlygos
Pirmoji jų – moters, turinčios neigiamą rezus, nėštumas, kai vaisius yra rezus teigiamas. Spontaninio persileidimo, nėštumo nutraukimo, nesivystančio nėštumo ir kitais atvejais gali susidaryti sąlygos izoimunizacijai. Todėl visuomet apie buvusius nėštumus būtina papasakoti savo gydytojui. Ypač jei jūsų kraujas yra rezus neigiamas.
Antroji sąlyga – pakankamas vaisiaus eritrocitų kiekis (ne mažiau nei 0,1 ml vaisiaus kraujo) turi patekti į motinos kraujotaką. Kraujavimas trečiąjį nėštumo trimestrą, invazinės procedūros nėštumo metu, Cezario pjūvio operacija ir kitos patologinės nėštumo ar gimdymo būklės sietinos su didesniu kraujo kiekiu ir didesne izoimunizacijos rizika.
Trečioji sąlyga – motinos organizmo reaktyvumas. Patekus vaisiaus eritrocitams, moters organizme turi kilti imuninė reakcija, tačiau apie 30 proc. moterų, turinčių neigiamą rezus, imuninė sistema nereaguoja į rezus antigeną.
Rezus izoimunizacija patvirtinama rizikos grupės nėščiųjų kraujyje nustačius specifinių rezus antikūnų (M ar G klasės imunoglobulinų) kiekį – antikūnų titrą. Jei jis daugiau kaip 1:4 (įvairių laboratorijų duomenimis, gali šiek tiek skirtis), izoimunizacija patvirtinama.
Kaip užkirsti kelią problemos atsiradimui
1966 metais klinikinis tyrimas Baltimorėje (JAV) ir Londone (Didžioji Britanija) įrodė, kad rezus izoimunizaciją galima perspėti tuoj pat po gimdymo turinčioms neigiamą rezus rezus gimdyvėms, pagimdžiusioms rezus teigiamą vaisių, į raumenį suleidus anti D imunoglobuliną. 1969 metais šią rezus ligos imunoprofilaktikos taktiką aprobavo Pasaulinė Sveikatos Organizacija ir ji pradėta taikyti daugelyje Šiaurės Amerikos ir Europos ligoninių. Dėl to rezus izoimunizacijos dažnis sumažėjo daugiau nei 100 kartų. 9-ajame dešimtmetyje Europoje visuotinai pradėta naudoti rezus imunoprofilaktika jau nėštumo metu.
Klinikiniai tyrimai nurodo, kad, pradėjus taikyti imunoprofilaktiką 28 nėštumo savaitę ir po gimdymo, rezus izoimunizacijos rizika sumažėjo nuo 1,5 proc. iki 0,2 proc. be jokio iki šiol žinomo šalutinio poveikio.
Rezus imunoprofilaktika nėra sudėtinga – tereikia tinkamu laiku moteriai į raumenį suleisti specifinio anti D imunoglobulino – labai panašaus į tą, kuris gaminasi moters organizme rezus izoimunizacijos metu. Suleistas tinkamu laiku, imunoglobulinas neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, kol jie dar nesuspėja sukelti motinos organizmo imuninės reakcijos ir antikūnų gamybos.
Pagrindiniai principai
Imunoprofilaktika tikslinga tik tuomet, jei dar neįvykusi rezus izoimunizacija. Tai patvirtinama 20 ir 27 nėštumo savaitę ištyrus nėščiąją dėl specifinių jau minėtų antikūnų. Jei jų nerandame – skiriame imunoprofilaktiką. Nustačius antikūnus motinos kraujyje anti D imunoglobulinas neskiriamas.
Labai svarbus tinkamas imunoprofilaktikos laikas. Tuomet, kai didžiausia galimybė, kad į motinos kraują pateks vaisiaus eritrocitų, yra nėštumo pabaiga, gimdymas, invazinės procedūros nėštumo metu. Todėl 300 mkg imunoglobulino moterims leidžiama 28-34 nėštumo savaitę ir ne vėliau kaip 72 val. po gimdymo.
Tiek pat imunoglobulino per 72 val. turėtų būti suleista po nutrūkusio, nesivystančio ar negimdinio nėštumo, pūslines išvisos, po vaisiaus vandenų paėmimo procedūros, jei ji atlikta ne dėl rezus sensibilizacijos.
Vieną kartą taikyta imunoprofilaktika neapsaugo nuo izoimunizacijos visą gyvenimą. Ji saugo apie 12 savaičių ir dar to paties ar kiekvieno kito nėštumo metu turi būti atnaujinta. Imunoglobulino suleidimas neturi įtakos vaisiaus apsigimimų ar kitokių vystymosi sutrikimų dažnumui.
Ką daryti, jei izoimunizacija įvyko
Nepaisant imunoprofilaktikos, izoimunizacijos rizika turinčioms neigiamą rezus moterims išlieka. Jei taip atsitiko, tik profesionali nėščiosios priežiūra gali apsaugoti nuo nepalankios baigties. Lietuvoje nėščiosios dėl rezus izoimunizacijos tiriamos esant 16-20 nėštumo savaitei. Nustačius rezus antikūnų ir negalint patvirtinti, kad vaiko tėvas yra rezus neigiamas, nėščioji siunčiama į Kauno medicinos universiteto ar Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos kliniką, kur yra geresnės sąlygos įvertinti izoimunizacijos laipsnį, vaisiaus būklę, o prireikus – gydyti vaisių ir naujagimį.
Pastarąjį dešimtmetį greitai tobulėjančios medicinos technologijos suteikė naujų vaisiaus būklės diagnostikos metodų, kuriuos sėkmingai galime taikyti ir rezus izoimunizacijos atvejais. Vaisiaus kraujotakos tyrimas dopleriu vertinant kraujotakos dinamines ypatybes vidurinėje smegenų, blužnies arterijoje ir kituose kraujo induose leidžia patikimai prognozuoti vaisiaus mažakraujystės laipsnį.
Šis naujas diagnostikos metodas plačiai taikomas tiriant nėščiąsias Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Nustačius vaisiaus būklės pablogėjimo požymius, taikomas atitinkamas gydymas. Jei vaisius pakankamai brandus, nėštumas didesnis nei 32-34 savaitės, siekiama nėštumą užbaigti skatinant gimdymą. Tačiau jei nėštumas mažesnis nei 32 savaitės, taip anksti gimusiam naujagimiui dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų, todėl racionalu vaisiaus mažakraujystę (anemiją) gydyti dar jam būnant gimdoje. Gydant sunkią vaisiaus anemiją, kaip ir suaugusiųjų, reikia perpilti kraujo. Vaisiui tai įmanoma atlikti taikant kordocentezę.
Siekiama maksimalaus saugumo
Kordocentezė – tai adatos įvedimas į vaisiaus virkštelės ar kepenų veną, atliekamas ultragarsu. Adatai patekus į vaisiaus kraujagyslę, galima tiksliai nustatyti vaisiaus anemijos laipsnį ir perpilti reikiamą kraujo kiekį. Prireikus procedūrą galima kartoti. Kordocentezė ir kraujo perpylimas JAV ir kai kuriose Europos šalyse naudojama jau daugiau nei 20 metų ir išgelbėjo daugybės naujagimių gyvybę. Nuo 2003 metų kordocentezė atliekama ir Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
Gerai organizuota nėščiųjų priežiūra, nepamiršti tradiciniai ir naudojami nauji diagnostikos ir gydymo metodai, kvalifikuota pagalba naujagimiui leidžia užtikrinti, kad nėštumas ir gimdymas rezus izoimunizacijos atveju būtų maksimaliai saugus. Tačiau būtina pasiekti, kad visais atvejais turinčioms neigiamą rezus nėščiosioms teisingai būtų atliekama imunoprofilaktika ir jų vaisius išvengtų pavojų, kuriuos sukelia rezus izoimunizacija.
Regina Mačiulevičienė
Medicinos daktarė, Kauno medicinos universiteto
Akušerijos ir ginekologijos klinikos
Nėštumo patologijos sektoriaus vadovė