Medicina yra, buvo ir bus svarbi mūsų gyvenimo dalis. Kiekvienas iš mūsų gyvenime anksčiau ar vėliau pradedame rūpintis savo sveikata. Lygiai taip pat ir visuomeniniame lygmenyje medicina vis labiau tampa matoma, aptarinėjama, kritikuojama. Tai natūralu, nes visi norime, kad medicina būtų geresnė.
Daug metų dirbau kardiologu Lietuvoje, stebėjau Lietuvos medicinos plėtrą. Daugybę kartų diskutuodavome su kolegomis, ką būtų galima padaryti geriau, aptarinėdavome naujausius pokyčius. Prieš dvejus metus išvykau iš Lietuvos, pusę metų dirbau Australijoje, po to su šeima persikėlėme gyventi į Jungtinę Karalystę.
Bet kad ir kaip būtų keista, mintys apie Lietuvos mediciną ne tik nenutolo, o gerokai padažnėjo. Pagaliau darbas kitose sveikatos apsaugos sistemose padėjo kritiškiau pažvelgti į mūsų sveikatos apsaugą. Šiomis mintimis ir norėčiau pasidalyti.
Pagrindas – sovietinis modelis
Be jokios abejonės mūsų sveikatos apsaugos sistemos pagrindas yra rusiškas-sovietinis modelis. Ligoninei vadovauja vyriausiasis gydytojas, kurio žodis yra neginčijamas, pagal savo įtaka ligoninei jis galėtų būtų prilyginamas karaliui, kuris valdo karalystę.
Dažniausiai jis yra buvęs gydytojas, neturintis net elementarių ekonomikos pagrindų, o po kelių metų ir jo turėtos medicininės žinios išblėsta. Atėjęs į šį postą jis labai greitai suvokia, kad jo ligoninės pažanga priklauso ne kažkokių apčiuopiamų rezultatų, bet nuo jo sugebėjimų laviruoti ministerijos, Seimo arba Vyriausybės koridoriais.
Galų gale jis virsta aplinkybių ir besiklostančių sąlygų įkaitu. Praėjus keliems metams, jis suvokia, kad jo gyvenimas ir likimas yra išlikimas šiame poste bet kokiomis sąlygomis. O sveikatos apsaugos paslaugų vystymas dažniausiai tampa geriausiu atveju tik antraeiliu uždaviniu.
Pradžia – valdymo reforma
Taigi viena is pagrindinių sveikatos apsaugos reformos krypčių turėtų būti valdymo reforma. Yra ivairių modelių. Tarkime, vienas jų galėtų būti ligoninės taryba, turinti realių galių, o vyriausiasis gydytojas vykdytų tarybos užbrėžtas kryptis.
Tam, kad kasdieninis ligoninės gyvenimas galėtų efektyviai funkcionuoti, be jokios abejonės vadovas turi turėti aiškiai apibrėžtas galias. Taip pat Tarybai turėtų būti pateikiama visa finansinė ataskaita ir atliekama išsami finansinė analizė. Vyr. gydytojo postas neturėtų būti amžinas, kurį galima prarasti tik tuo atveju, jei esi pagautas už korupcinius veiksmus, padarei finansinę žalą ir panašiai.
Turėtų būti sugalvotas mechanizmas, kurio pagalba galima butu kritiškai ir objektyviai įvertinti vyr. gydytojo veiklą ir reguliariai spręsti apie jo tinkamumą eiti savo pareigas.
Ligoninės vadovas neturėtų gydyti
Ligoninės vyr. gydytojas negali vadovauti arba dirbti tuo pačiu ir kituose ligoninės padaliniuose, nes tokiu atveju jis tampa itin šališkas ir nesugeba atstovauti visiems ligoninės padaliniams. Tai jau tampa kažkas panašaus į asmeninių ir viešų interesų konfliktą.
Šiuo metu Lietuvoje turbūt kad kas antras vyr. gydytojas būtent ir yra tokioje pozicijoje. Ligoninės vyr gydytojas turėtų būti ekonomistas, menedžeris, tai yra žmogus, turintis ekonominį, verslo išsilavinimą.
Nesveikas valdžios požiūris į sveikatą
Koks yra mūsų valstybės požiūris į sveikatos apsaugą? Koks jos požiūris į patį didžiausią žmogaus turtą – sveikatą? Lietuvoje skiriama 3,8 % BVP, Australijoje – 13 %, Jungtinėje Karalystėje – 7,8%, o Europos Sąjungos vidurkis yra 10%.
Lietuvos valstybė nesugeba įvykdyti pačios sau duoto pažado skirti 5 % mūsų sveikatai – ir tai yra pažadas Konstitucijai – mūsų valstybės pagrindui.
Ar reikia daugiau komentarų? Jeigu šiandien Lietuvos medicinai būtų skirta dvigubai daugiau pinigų, ji suklestėtų per kelerius metus.
Sistemos reforma dar nevyksta
Ar Lietuvoje vyksta sveikatos apsaugos reforma? Manau, kad ne.
Ar Lietuvoje buvo padaryta kas nors teigiamo? Manau, kad taip.
Mano požiūriu padaryti du tikrai geri dalykai. Pirmiausia tai, kad įvesta gydytojų rezidentūra. Tai yra formalus specialistų ruošimo būdas, kuriuo buvo atsisakyta sovietinio modelio, kai po vienerių metų internatūros „naujai iškeptas specialistas” būdavo išmetamas į savarankišką praktiką ir tolimesnis jo tobulėjimas vykdavo per klaidas ir bandymus.
Šiuo metu specialisto paruošimas užtrunka mažiausiai ketverius metus. Tačiau pats rezidentūros įvedimo faktas nereiškia, kad ji efektyviai ir gerai funkcionuoja. Rezidentai nuo pat savo egzistavimo pradžių susilaukė milžiniško dirbančių gydytojų pasipriešinimo, ir žinios jiems taip lengvai nebūdavo perteikiamos. Palyginti su Britanijos rezidentu Lietuvos rezidentas yra daug blogiau paruoštas, jis mažiau sugeba, mažiau daro, ir gerokai mažiau yra paruoštas nepriklausomai savarankiškai praktikai.
Geras gydytojų parengimas – mitas
Atėjo pats laikas išsklaidyti mitą apie „gerą” Lietuvos specialistų paruošimą. Jis tiesiog yra blogas. Ir tą reikia įvardyti tam, kad būtų galima objektyviai pažvelgti į situaciją ir pradėti daryti geriau.
Rezidentūra turėtų būti stiprinama ne tik turinio prasme, bet daugeliu atvejų ji turėtų būti ilginama ir taip pat išspręstas rezidentų atlyginimo klausimas. Keistai atrodo Rytų Lietuvos kardiologijos projekto organizatorių pastangos perkvalifikuoti kai kuriuos terapeutus į specialistus kelių kursų ir kelių išvykų į Santariškių ligoninę būdu. O juk tam panaudojamos ne tik Europos Sąjungos lėšos, bet ir brangus Santariškių gydytojų laikas.
Reiktų is esmės pažvelgti ir iš naujo apsvarstyti, kas yra specialistas Lietuvoje. Jeigu palygintume specialisto kvalifikaciją Lietuvoje ir, tarkim, Jungtinėje Karalystėje arba Australijoje, didžioji dauguma Lietuvos specialistų neatitiktų specialisto – konsultanto kvalifikacijos šiose valstybėse ne tik dėl savo žinių lygio, bet ir dėl atliekamų procedūrų, technologijų įvaldymo lygio.
Siūlymas – dvi specialisto kategorijos
Taigi siūlau Lietuvoje įvesti dvi specialisto kategorijas. Viena galėtų būti specialisto-konsultanto, kita – specialisto-asistento.
Tuomet būtų galima ir kalbėti apie jų atlyginimo klausimą. Specialisto-konsultanto atlyginimas Jungtinėje Karalystėje mažiausiai keturis kartus viršija vidutinį šalies uždarbį. Taigi Lietuvoje specialisto – konsultanto atlyginimas turėtų būti mažiausiai 10-15 tūkst. litų.
Tokių medikų Lietuvoje šiuo metu nebūtų daug ir valstybė galėtų nesunkiai mokėti tokį agtlyginimą. Specialisto-asistento atlyginimas turėtų būti 1,5 karto mažesnis. Tai skatintų sveiką konkurenciją ir medikų siekį tobulėti. Esant tokiems uždarbiams natūraliai išnyktų noras gydytojui imti atlygius, o daugumai pacientų net nebūtų minties apie papildomus atlygius gydytojui.
Ir tik specialistai-konsultantai galėtų pretenduoti į aukštesnius postus, tokius kaip skyriaus vedėjas ar klinikos vadovas. Mokslinis laipsnis galėtų būti tik vienas iš pliusų konkurse, tačiau tai neturėtų būti pagrindinis dalykas, apsprendžiantis aukštesnį postą.
Į skyriaus vedėjo ir aukštesnius postus turėtų vykti vieši konkursai, komisija sudarytų įvairių institucijų atstovai, o pretendentai turėtų pateikti aiškią padalinio vystymo viziją. Tokiu būdu būtų užkirstas kelias šiuo metu Lietuvoje gan populiariai praktikai skirti į atsakingus postus vyr. gydytojui ištikimus sau arba kitaip „nusipelniusius” žmones. Po kurio laiko universitetinėse ligoninėse turėtų dirbti tik specialistai-konsultantai.
Įkainiai – gerai, bet to neužtenka
Antras teigiamas faktas – įkainių įvedimas. Įkainis yra ekonomikos ir rinkos pagrindas. Tačiau teigiamas yra tik pats įkainių įvedimo faktas. Į kai kuriuos faktus pažvelkime kitomis akimis. Tuo metu, kai buvo kuriamas įkainis, buvo teigiama, kad jis skirtas tik vaistams, ligonio priežiūrai ir personalo atlyginimui.
Ligoninės įrangos pirkimas ir ligoninės pastato remontas paliktas Sveikatos apsaugos ministerijai. Argi toks požiūris nėra pats geriausias pagrindas ir pretekstas korupcijai?
Kas yra arčiau ministerijos, Vilniaus, tas ir gauna daugiau lėšų. Taigi didžioji pinigų srauto dalis plaukė, plaukia ir, turbūt, dar artimiausiu metu plauks į Vilnių ir Kauną arba per Vilnių ar Kauną.
Taigi p. Ž.Padaigos antikorupcijos komisijai pirmiausia patarčiau pažvelgti į šią situaciją ir panaikinti šį vieną iš didžiausių pretekstų korupcijai. Tai ir būtų pati tikriausia kova su korupcija, kai panaikinamas bet koks pretekstas net apie ją pagalvoti.
Paslaugos įkainis turėtų būti toks, kad jame būtų įtrauktas ir pastato remontas, ir aparatūros amortizacija, o jau pati ligoninė nusprestų, ką ir kada jai reikia pirkti. Ir nereikės nei Vilniui, nei Kaunui, nei kitiems miestams vargti su investicinių programų rašymu.
Visa tai dar būtų neblogai. Tačiau patys įkainiai neatlaiko jokios proto, nekalbant jau apie ekonominę logiką. Tarkime, II lygio specialisto konsultacija šiuo metu vertinama 34,70 lito litų. Ir tai už ją mokama tik kas trečią kartą.
Absurdo viršūnė: gydytojas – už 12 litų
Vadinasi vidutinė vieno vizito kaina yra 12 litų. Įdomu, kokių dar paslaugų Lietuvoje būtų galima gauti už 12 litų. Arba tokių paslaugų, kai sumoki vieną kartą, o kiti du kartai yra nemokami? Ar gali būti dar didesnių ekonominių absurdų?
Esu intervencinis kardiologas, todėl gerai žinau apie įkainius šioje srityje. Balioninės angioplastikos įkainis yra 2000 litų. Sudėjus paprasčiausias priemones naudojamas vienai procedūrai susidaro 2000 Lt, visame pasaulyje beveik kiekvienam ligoniui įdedamas stentas, kurio kaina yra 1500 litų.
Taigi reikia mažiausiai 3500 litų. Jeigu reikia įdėti modernų šiuolaikinį vaistais dengtą stentą (jo kaina 5000 litų), tai procedūros kaina yra mažiausiai 7000 litų. O kur bendros ligoninės išlaidos, atlyginimai ir t.t.?
Bet kalba yra apie vienkartines priemones. O visoje Lietuvoje šios vienkartinės priemonės yra sterilizuojamos ir panaudojamos daugybę kartų vien tam, kad jos neneštų finansinės žalos. Ar apie tai žino Sveikatos apsaugos ministerija? Ar ji žino, kad pagal Europos standartus ir pagal griežtus ES įstatymus šios priemonės yra vienkartinės? Jų negalima naudoti kelis kartus.
Tai gali tapti ir juridinių veiksmų sfera, jeigu bet kas iš pacientų pareikštų pretenzijas. Analogiška situacija yra susiklosčiusi ir kitose medicinos srityse. Juk tokiu būdu ligoniui galima perduoti ir Hepatitą C, ir Hepatitą B , ir net AIDS.
Kur yra pacientų organizacijos, kurios nekelia šio klausimo? Kur yra mūsų korifėjai, kurie daugybę metų žino apie tai, tačiau viešai prabilti neįstengia? Kiti chirurgijos įkainiai buvo sukurti tokiu „principu”, pagal kurį kuo daugiau operuoji, tuo didesni nuostoliai ligoninei… Toks „įkainių formavimas” yra persmelkęs kiekvieną medicinos sritį.
Šiuos įkainius kūrė žinomiausi Lietuvos medikai. Ar nors vienas Lietuvos ekonomistas būtų sugebėjęs sukurti tokius įkainius?
Slauga Lietuvoje ir Vakaruose
Slauga yra kertinė tinkamos paciento priežiūros dalis. Net pačios profesionaliausios specialisto pastangos, įmantriausios technologijos negali užtikrinti normalios paciento priežiūros. O tam, kad ji būtų pakankama, būtini tam tikri žmogiški ištekliai.
Pažvelkime į Jungtinės Karalystės ar Australijos slaugytojų skaičių vienam pacientui. Šiose valstybėse viena slaugytoja prižiūri 5-6 pacientus. Taigi jeigu skyriuje yra 30 lovų, (kaip daugumoje Lietuvos ligoninių), jame vienu metu turėtų dirbti 5-6 slaugytojos.
Šiuo metu Lietuvoje dirba dvi, o naktimis kartais tik viena slaugytoja. Iki šiol Lietuvoje vadovaujamasis nuo sovietų laikų nepasikeitusiais standartais. Tai ar toli mes sugebėjome nueiti? Ar galima kalbėti apie tinkamą slaugą? Ar gali toks ribotas žmonių skaičius užtikrinti gerą, šiuolaikinę slaugą?
Toks slaugytojų skaičius ne tik neužtikrina normalios slaugos, bet ir negali užtikrinti minimalaus paciento saugumo. Lietuvos Konstitucijoje parašyta, kad kiekvienas Lietuvos pilietis turi teisę į gydymą. Turbūt ne į bet kokį gydymą, o į saugų gydymą ir gerą slaugą. Ir tai galėtų tapti tiek slaugytojų, tiek pacientų organizacijų veiklos kryptimi.
Kokia turi būti slaugytoja?
Iki šiol Lietuvoje buvo ir šiuo metu vyrauja iš sovietų paveldėtas slaugytojos-vykdytojos modelis. Vakarų pasaulyje slaugytojos yra aktyviai įtrauktos į diagnostikos, gydymo ir specialių technologijų taikymo sritį.
Jos ne tik atlieka įvairias echoskopijų (širdies, kraujagyslių, vidaus organų), veloergometrijos ir kitas procedūras, bet ir dalyvauja pacientų gydymo procese (pavyzdžiui beta blokerių skyrimas širdies nepakankamumu sergantiems pacientams *).
Tai padėtų sumažinti milžinišką Lietuvos gydytojų krūvį, ir vidurinio personalo dalyvavimas aktyviame diagnostikos ir gydymo procese suteiktų naują prasmę slaugytojos vaidmeniui. Aišku, kad tam reikia rimtai pasiruošti ir tokius dalykus įgyvendinti lėtai ir nuosekliai, tačiau išmintingas naujo požiūrio įdiegimas galėtų atnešti puikių rezultatų.
Tai galėtų tapti nauja, tarkim, dabar veikiančio Klaipėdos Sveikatos fakulteto plėtros kryptimi. Ir tuomet nereiktų diskusijos, ar reikia Lietuvai slaugytojų su aukštuoju išsilavinimu. Būtent slaugytojų su aukštuoju išsilavinimu ruošimas ir jų dalyvavimas diagnostikos ir gydymo procese galėtų būti pagrindine takoskyra tarp slaugytojų, baigusių medicinos mokyklas ir slaugytojų, baigusių universitetą.
Gydytojo darbo prievolės – absurdiškos
Gydytojo darbo didesnę laiko dalį užima lakstymas po ligoninę ir rūpinimasis laisvos lovos pacientui paieška, receptų rašymas ir atsakinėjimas į skambučius.
Kas sugalvojo tokius receptus, kai kiekvienam vaistui reikalingas atskiras receptas, kuriame įrašomas paciento asmens kodas, ligos kodas, vaistų kodas ir kiti duomenys?
Vienas gydytojas per dieną parašo mažiausiai 15-20 receptų ligoninėje ir 50-80 receptų poliklinikoje. Ar tai yra žmogaus, kuris mokėsi 10-12 metų, darbas?
Ar tai yra kvalifikuoto specialisto darbas lakstyti po ligoninę arba pliekti skambučiais tam, kad paguldyti pacientą ir rasti jam lovą?
Vakarų ligoninėse tam yra lovų menedžeriai, kurie atsakingi tik už lovos suradimą, eilių reguliavimą ir paciento paguldymą arba perkėlimą iš vienos ligoninės į kitą (jeigu taip yra nutaręs specialistas).
Kiekviename skyriuje yra sekretorės, kurios atsako į telefonų skambučius ir gydytojus pasiekia tik tos problemos, kurių sprendimui reikalinga daktaro kvalifikacija. Pacientai rašomi į oficialias eiles, ir vietos čia korupcijai taip pat nebelieka.
Aš jau nekalbu apie dokumentaciją. Jungtinėje Karalystėje iš 38 konsultanto-specialisto darbo valandų 6 valandos skiriamos papildomai dokumentacijai tvarkyti, ir 8 valandos skiriamos savarankiškoms studijoms.
Taigi tiesiogiai su pacientui gydytojas-konsultantas dirba viso labo tik 24 valandas per savaitę, o Lietuvoje gydytojas su pacientais dirba mažiausiai 40 valandų, ligos istorijas nešasi krepšyje į namus ir tvarko jas, užmigus vaikams, o tobulinasi savaitgaliais…. Ar visa tai turi taip būti? Ar toli taip nueisime?
Labai norėtųsi, kad Lietuvoje dauguma šių klausimų pajudėtų iš mirties taško. Nesutinku, kad gydytojai iš Lietuvos važiuoja dėl pinigų. Aišku, kad tai yra labai svarbu.
Tačiau dauguma gydytojų išvyko iš Lietuvos ne dėl pinigų, o dėl egzistuojančios korupcijos, didžiųjų ligoninių nesiskaitymo su mažomis ligoninėmis, pagarbos gydytojo profesijai trūkumo ir nepakenčiamų darbo sąlygų. Jeigu visa tai keisis, neabejoju, kad dauguma iš jų grįš į Lietuvą ir aktyviai dalyvaus reformų procese. Manau, kad tai yra abipusis procesas, atnešiantis naudą visiems. Tiek šiuo metu Lietuvoje dirbantiems medicinos darbuotojams, tiek pacientams, tiek patirties užsienyje pasisėmusiems medikams.
Iš anksto atsiprašau kitų sričių specialistų, kad pavyzdžius pateikiu iš kardiologijos srities, nes dirbu šioje srityje.
Šio straipsnio autorius A.Šimaitis (41) yra gydytojas kardiologas, šiuo metu dirbantis Kornvalio ligoninėje (Didžioji Britanija). Ankstesnė patirtis – darbas Makvario ligoninėje (Australija), Klaipėdos Jūrininkų ligoninėje bei Vilniaus Santariškių klinikose.