Šį straipsnį „Lietuvos žinioms” atsiuntė kardiologas iš Didžiosios Britanijos. 1990-aisiais baigęs Vilniaus universitetą jis buvo pačios pirmosios kartos rezidentas. Kardiologo specialybę įgijo 1994 metais, prieš penkerius metus apgynė medicinos mokslo daktaro disertaciją, o 2004 metais išvyko iš Lietuvos į Australiją. Nuo 2005 metų dirba Karališkojoje Kornvalio ligoninėje kardiologu konsultantu.
Nuo sovietinių laikų, kai dvejopas standartas buvo gyvenimo ir išgyvenimo dalis, įpratome, kad viešai meluoti galime neraudonuodami, o šeimoje melas yra nepriimtinas. Šis fenomenas giliai įsišaknijęs Lietuvoje sprendžiant gydytojų finansinius reikalus. Visi gerai žino ir suvokia, kad papildomi mokėjimai (liaudies vadinami kyšiais) egzistuoja. Kai ministras tai neigia, tokia jo pozicija primena laikus, kai buvo teigiama, kad invalidų gatvėse nėra dėl to, kad visi yra sveiki.
Akademinės fikcijos apraiškos
Dažniausiai tie papildomi mokėjimai sudaro didžiąją pajamų dalį, ypač tų gydytojų, kurie dirba stacionaruose. Reikia atsisakyti primityvaus požiūrio į papildomus mokėjimus. Šios problemos draudimais, moralizavimais ar kitais paprastais metodais neišspręsi. Jie egzistuoja, nes rinkos ekonomikos neužtvenksi. Tą jau mėgino padaryti komunistai, bandydami kovoti su spekuliantais ir aktyviai kurdami planinę ekonomiką. Papildomi mokėjimai egzistuoja, nes visuomenė aiškiai suvokia, kad valstybės mokamas atlyginimas gydytojui yra juokingai mažas. Gydytojų paslaugų vertė yra gerokai didesnė, nei moka valstybė. Tą suvokia pacientas, tą žino ir gydytojas. Jei nebūtų buvę papildomų mokėjimų, šiandien Lietuvoje gydytojų būtų dar gerokai mažiau, nei yra.
Tačiau papildomi mokėjimai sukuria terpę nevienodam gydytojų požiūriui į pacientą. Kodėl tas, kuris sugeba atsiskaityti, pas gydytoją gali patekti anksčiau, gauti geresnę pagalbą? Be abejonės, tai neteisinga. Tad kaip šią problemą spręsti?
Pirmiausia valstybė turi aiškiai įvardyti tinkamą paslaugos kainą. Pasakyti, kad medicina – brangus dalykas, ir suteikti paslaugai tikrąją vertę. Tai reiškia, kad reikia tinkamai finansuoti mediciną ir reikšmingai padidinti gydytojų darbo užmokestį.
Ar neatsitiks taip, jog profsąjungos pastangos dėl algų baigsis tuo, kad jos Lietuvoje bus padidinto tik šiek tiek daugiau, nei kilo vidutinė alga Lietuvoje. O jei dar įvertinsime infliaciją, džiaugtis nebebus kuo.
Taigi medikai liko toje pačioje situacijoje, kurioje buvo prieš 3-4 metus. Daugelyje pasaulio šalių bazinė gydytojo alga yra 4-5 kartus didesnė nei visuomenės vidurkis. Vertinant šių dienų standartais, bazinė gydytojo alga šiandien turėtų būti apie 6-8 tūkstančius litų. Kai visuomenė žinos, kad gydytojai gerai uždirba, mažai kam kils noras papildomai mokėti, o daugeliui gydytojų nekils ranka priimti tuos papildomus atlygius.
Jungtinėje Karalystėje pasirašant kontraktą su ligonine pasirašomas ir Etikos kodeksas, kuriame draudžiama priimti bet kokias dovanas ir atlygius.
Du būdai
Vis dėlto lieka neatsakyta į klausimą, ką turėtų daryti žmonės, kurie turi daug pajamų ir nenusiteikę stoviniuoti ilgose eilėse pas gydytojus ar laukti planinėje eilėje planinės procedūros.
Galimi du būdai. Pirmas – privati medicina. Tačiau Lietuvoje ji dar negali suteikti visų paslaugų, ypač aukštų technologijų srityje. Antras būdas išmėgintas Jungtinėje Karalystėje. Ten privatiems pacientams gydytojo konsultacijos, įvairūs tyrimai, procedūros gali būti atliekamos nevalstybinio darbo laiku. Pacientas arba jam atstovaujanti draudimo bendrovė atsiskaito su ligonine, gydytoju ir visu personalu, kuris suteikė paslaugas pacientui. Šis metodas ypač tiktų Lietuvoje. Gydytojai jaustųsi oriai uždirbantys pinigus, mažėtų įtampa tarp gydytojų ir slaugytojų, o ligoninės gautų nemažai papildomų pajamų. Svarbiausia, tai civilizuotas būdas uždirbti visam personalui papildomai.
Reformų stabdys
Medicinos visuomenė turėtų suvokti, kad papildomi mokėjimai – ne išeitis. Viena vertus, jie pagerina tam tikro gydytojo finansinę padėtį. Kita vertus, jie užmuša bet kokį norą ką nors keisti. Ne vienas mano: kodėl turėčiau keisti, juk vis tiek gerai gyvenu. Į tokią situaciją dažniausiai patenka geri specialistai, skyrių vedėjai, t. y. žmonės, turintys didžiausią įtaką, kurie pirmieji galėtų imtis reformų.
Paradoksas, bet dėl minėtų priežasčių jie mažiausiai suinteresuoti bet kokiomis reformomis. Labiausiai suinteresuoti, bet mažiausiai galintys – rezidentai, jaunesni gydytojai, slaugytojos. Taigi reformų noras atvirkščiai proporcingas užimamam postui. Tas fenomenas persunkė ne tik medicinos, bet ir kitą akademinę visuomenę. Leonidas Donskis šį fenomeną įvardijo „akademine fikcija”.
Kam „trukdo rezidentai”
Vis dėlto vien padidintu finansavimu ar aparatūros gausa neišspręsime opiausių mūsų medicinos problemų. Jeigu tinkamai parengsime gerų specialistų, jie taps svarbiausiu reformos varikliu.
Visame pasaulyje rezidentai – viena svarbiausių ligoninių kasdieninio funkcionavimo dalių. Tradiciškai yra susisklosčiusi aiški hierarchinė struktūra: kas ir už ką atsakingas. Jaunesniesiems rezidentams vadovauja vyresnieji (specialybės rezidentai), o vyresniajam rezidentui vadovauja gydytojas specialistas.
Pirmas pacientą apžiūri jaunesnysis rezidentas, gydymo planą aptaria su specialybės rezidentu. Gydytojas specialistas savo pacientus apžiūri 2-3 kartus per savaitę. Jeigu yra sudėtingas ar sunkus pacientas, jį nedelsiant gali įvertinti ir specialistas. Tokiu būdu susiklosčiusi hierarchinė sistema padeda kiekvienai „grandžiai priimti” sprendimus, ir tai skatina rezidentus tobulėti.
Bet Lietuvos universitetinėse ligoninėse šį darbą atlieka specialistai. Dėl to jų ten yra tiek daug, kad tiesiog užsiverčia jaunesniųjų ir vyreniųjų rezidentų darbus. Bet jie ir nenori kitaip. Jie nenori, kad pirmas prie paciento prieitų rezidentas, o po to dar ir vyresnysis rezidentas. Mat pacientui tada taps neaišku, kas svarbiausias jo gydytojas ir su kuo reikės atsiskaityti. Tai žmogiška, todėl kol nebus tinkamo, pagarbaus ir oraus finansavimo, tikėtis esminių pokyčių bus sunku.
Lietuviams būdingas didelis kantrumas. Stebėtina, kad tik po 17 rezidentūros gyvavimo metų rezidentų problemų „pūlinys” pratrūko. Man pačiam teko būti pirmos kartos rezidentu, ir dėl to itin gerai suvokiu neseniai rezidentų pareikštus rūpesčius. Jaunesniojo rezidento atlyginimas turėtų būti 70 proc., o specialybės rezidento – 85 proc. specialisto atlyginimo. Tai, ko jie reikalauja, turėtų būti įgyvendinta nedelsiant ir nediskutuojant.
Diskutuoti reikėtų apie kitką. Pagrindinis klausimas, į kurį turėtų atsakyti Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Kauno medicinos akademija ir Sveikatos apsaugos ministerija – ar iš tikro Lietuvos didžiosios universitetinės ligoninės tinkamai atliko ar atlieka savo vaidmenį? Kodėl jos rezidentų klausimų nekėlė iki šiol? Kodėl reikėjo laukti, kol patys rezidentai pradės to reikalauti? Ar ne universitetinės ligoninės turėtų atlikti globėjos vaidmenį?
Kitas svarbus klausimas, į kurį savikritiškai turėtų atsakyti universitetinės ligoninės: ar tinkamai rengiami rezidentai?
Mano požiūriu, jaunesniųjų rezidentų profesinis pasirengimas gerokai atsilieka nuo Jungtinės Karalystės ar Australijos, o kardiologijos specialybės rezidentai Jungtinėje Karalystėje visa galva yra pranašesni maždaug už 85 proc. Lietuvos kardiologijos specialistų. Taip Lietuvoje susiklostė dėl paprastų priežasčių: rezidentūros reikalavimai yra maži, norinčiųjų sau užsiauginti „konkurentų” nėra, o kadangi rezidentai neturi konkrečios darbo vietos, ligoninėje savarankiškai ką nors išmokti ir tobulėti itin sunku. Kaltųjų ir atsakingų kaip visada nėra.
JAV, Jungtinėje Karalystėje yra nepriklausomų rezidentų vertinimo komitetų, kurie kuria reikalavimus rezidentams, o vėliau vertina kiekvieno rezidento pažangą. Lietuvoje reikalavimus kuria pačios universitetinės ligoninės, jos pačios kontroliuoja ir įvertina. Ar gali tai būti objektyvu? Reikia rimtos struktūrinės reformos, o ne kosmetinių pokyčių.
Lovų vadybininkas ir receptų rašytojas
Kada paskutinį kartą Lietuvoje buvo rimtai svarstyta, kokiomis sąlygomis dirba gydytojai? Kodėl žmogui, kuris savo profesijai rengėsi 10-12 metų, daugiau negu pusę darbo laiko tenka rašyti receptus, pačiam reikia organizuoti įvairius tyrimus, spręsti pacientų socialinius klausimus ir įvairiausias kitas problemas, nesusijusias su tiesioginiu gydytojo darbu? Nejaugi valstybė, investavusi milijonus į specialistų rengimą, nori, kad gydytojai visu tuo užsiimtų?
Kaip Lietuvoje pasikeitė gydytojo darbo sąlygos nuo sovietinių laikų? Jeigu ir pasikeitė, vargu ar į gerą pusę. Iki šiol gydytojai dirba pagal sovietų išrastus „etatus”, iki šiol gydytojai tvarko ligonių eiles, „koduoja” ligos istorijas. Taigi iki šiol jie atlieka daugybę pareigų, kurias daugumoje Europos Sąjungos valstybių atlieka sekretorės. Ten ligos istorijas koduoja tam parengti žmonės, vadinami koduotojais, ligoniui lovos ieško ne gydytojas, o lovų vadybininkas, o į telefonų skambučius postuose atsakinėja ne slaugytojos, o skyriaus klerkas, paciento socialines problemas sprendžia socialiniai darbuotojai.
Sovietų laikais gydytojai visus vaistus surašydavo į vieną receptą, o Nepriklausomoje Lietuvoje jie vieną vaistą rašo į vieną receptą, kur reikia nurodyti paciento asmens kodą, adresą, ligos kodą ir kodą, pagal kurį vaistas yra kompensuojamas (tai jau panašu į socialinio eksperto darbą). Nejaugi viso to negalima surašyti į vieną receptą? Arba daryti kaip Jungtinėje Karalystėje, kai ligoninės išrašas prilygsta receptui, taip sumažinant gydytojo darbo krūvį.
Taip ir norisi paklausti, ar dėl to reikėjo 10 metų dieną naktį mokytis?
O kuo priversti užsiimti farmacininkai? Nejaugi jie penkerius metus mokėsi vien dėl to, kad stovėdami prie langelio vaistinėje pažiūrėtų į receptą, vėliau perskaitytų gydytojo instrukcijas ir tiesiog jas persakytų pacientui?
Visose Vakarų ligoninėse farmacininkai – integruota ligoninės darbo dalis. Jie rūpinasi, kad vaistų, kurių paskiria gydytojas, būtų skyriuje, reikalui esant peržiūri jų dozes, tikrina vaistų suderinamumą.
Įdomiausia, kad šie klausimai iki šiol nebuvo keliami. Nejaugi ministerija lauks dar vieno greitai pratrūksiančio „pūlinio”. O gal pagaliau ji imsis tikros reformos ir lyderio vaidmens?
Vienas keliuose asmenyse
Kitas ryškus nacionalinės medicinos fenomenas – „valdžios koncentravimas” vienose ar keliose rankose. Kartais atrodo, kad vyksta socialistinės lenktynės, „kas užims daugiau valstybinių arba svarbių visuomeninių postų”. Fenomenas, kurį būtų galima pavadinti „postų karštlige”.
Vilniaus, Kauno didžiųjų ligoninių vadovai užima po 5 ir daugiau postų, kuriuose sąžiningai ir dorai dirbti neužtektų 24 valandų per parą. Šis fenomenas yra persmelkęs kiekvieną medicinos sritį. Čia kyla daug įvairių klausimų. Kaip dėl etikos? Kaip dėl interesų konflikto? O kaip dėl pačios sistemos pažeidžiamumo? Šiuo klausimu ledai jau šiek tiek pajudėjo. Neseniai Seimas priėmė įstatymą, kad ligoninės vadovas vienu metu negali vadovauti ir ligoninės padaliniams. Pirmas žingsnis jau žengtas…
Kai keliolika postų užima keli žmonės, sistema tampa itin pažeidžiama. Kelių žmonių susitarimai daro įtaką visos Lietuvos medicinos sistemai. Kaip tai vyksta? Labai paprastai. Visuomeninė organizacija, kuriai vadovauja „žinomas mokslininkas” (dažniausiai jis nepaskelbęs nė vieno straipsnio tarptautinėje plotmėje pripažintame žurnale), sukuria projektą. Tas pats žmogus sėdi Lietuvos sveikatos taryboje, kuriai jis pateikia projektą. Po kelių dienų projektas jau svarstomas Sveikatos apsaugos ministerijoje, tas pats žmogus jį pateikia ministrui jau ne savo, o tarybos vardu, o vėliau jis važiuoja į savo ligoninės vadovaujamą kabinetą, ir gauna iš ministerijos įsakymą, kad projektą įgyvendins jo vadovaujama ligoninė. Fenomenas, kurį būtų galima pavadinti „pasidaryk pats”.
Šie žmonės yra ne tik Lietuvos didžiųjų ligoninių ar universitetų vadovai, bet ir ligoninių padalinių, profesinių organizacijų vadovai. Jie taip pat atstovauja ne tik savo ligoninėms ministerijoje, bet ištisoms profesinėms organizacijoms. Kad vyktų reforma, ministerijai turi būti išsakomi kritiniai požiūriai. Ar gali toks žmogus išdrįsti išsakyti kritinį požiūrį, kai jo viena ranka vis ištiesta ir prašo pinigų vadovaujamai ligoninei?
Šie žmonės gyvena vieninteliu rūpesčiu: „pramušti” pinigų savo ligoninei. Dėl to kenčia ne tik jų vadovaujamos organizacijos, kuriose daugybę metų slopinami bet kokie struktūriniai pokyčiai, bet ir visa Lietuvos medicina. Besivaikydami ministerijos skiriamų pinigų, jie dažnai nukrypsta į juokingus kraštutinumus, kurdami įvairias popierines koncepcijas.
Manau, iškalbingas pavyzdys galėtų būti projektas „Lietuvos gyventojų sergamumo bei mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinino strategija”, kuris buvo patvirtintas 2003 metais. Šio projekto akyse iki šiol nėra net mačiusi didžioji dalis Lietuvos kardiologų (tiesa, su šiuo dokumentu galima susipažinti interneto svetainėje).
Ar judėsime link Australijos?
Prižiūrint pacientą pagrindinis vaidmuo tenka slaugytojui. Kas pasikeitė slaugytojų gyvenime nuo sovietinių laikų? Daugiau darbo, daugiau atsakomybės ir mažiau pinigų. Neseniai „Lietuvos žiniose” buvo rašoma apie vienos ligoninės slaugytojų laišką profsąjungų konfederacijai. Jį galima suprasti kaip visos Lietuvos slaugytojų skundą.
Pastaraisiais metais vis buvo kalbama tik apie tai, koks mažas gydytojų atlyginimas. Nereikia užmiršti, kad slaugytojos gyvena tik iš valstybės skiriamo atlyginimo. Dažniausiai tai nesudaro tūkstanties litų. Taigi valstybė slaugytojos darbą įvertino gerokai mažiau nei visos šalies vidurkis. Bet iš jų yra reikalaujama kur kas daugiau negu anksčiau. Aš už tai, kad jos vis labiau perimtų tuos darbus, kuriuos anksčiau atlikdavo tik gydytojas. Bet šios pastangos turi būti įvertintos ir finansiškai.
Panaši situacija prieš keliolika metų buvo susiklosčiusi Australijoje. Ten slaugytojos reikalavo didinti algas, nes buvo didinami reikalavimai jų profesijai. Kai algos nebuvo padidintos, slaugytojos atsisakė atlikti intravenines injekcijas ir įvesti intraveninius kateterius (Lietuvoje slaugytojoms tokia mintis net į galvą nešautų!!!). Ir jau daugybę metų šį darbą Australijoje atlieka ne jos, o rezidentai. Dėl to Australijoje ypač vertinamos slaugytojos iš Naujosios Zelandijos, kurios šias procedūras yra puikiai įvaldžiusios. Na, o Australijoje slaugytojų trūksta kiekvienoje ligoninėje. Ar šiuo požiūriu Lietuva irgi juda Australijos kryptimi?
Jungtinėje Karalystėje slaugytojų algos 1,5 karto didesnės nei visuomenės vidurkis. Vadinasi, Lietuvoje slaugytoja, dirbdama vienu etatu, turėtų uždirbti 2,5-3 tūkst. litų, neatskaičius mokesčių (vadinasi, gauti tokią algą, kokią gydytojų profsąjunga iškovojo gydytojams).
Apibendrinant lieka tik paklausti, ar toli nuėjome per 16 metų? Atsakymą galime rasti savarankiškai.